ZIKA, CHIKUNGUNYA, DENGUE

DANGER MOUSTIQUE !
ZIKA, CHIKUNGUNYA,  DENGUE

- Le ZIKA:
Transmis par la piqûre d'un moustique infecté, il peut entraîner un syndrome proche des autres arboviroses, avec fièvre, éruption cutanée, céphalée et douleurs articulaires, spontanément résolutif. C'est par ailleurs le seul arbovirus pour lequel une transmission sexuelle a été mise en évidence.

Le moustique Aedes aegypti est impliqué dans la transmission du virus Zika.

Le syndrome se présente sous forme d'une maladie fébrile, parfois faible ou absente, pouvant être associée à une éruption maculo-papuleuse, débutant sur le visage puis s'étendant au reste du corps, parfois prurigineux, une céphalée, une conjonctivite et de l'arthrite ou une arthralgie, en particulier des petites articulations des chevilles et des mains. D'autres symptômes ont également été ponctuellement rapportés : signes digestifs (diarrhée, constipation, douleur abdominale), des signes neurologiques (vertige, étourdissement, nausée, vomissement, anorexie), myalgie, douleurs rétro-orbitaires et douleurs dorsales. Deux cas ont montré des aphtes dans ou autour de la cavité buccale. Un cas confirmé présente également des maux de gorge et une toux, mais sans éruption maculo-papuleuse. Un autre cas confirmé présente une prostatite et une hémospermie, associées au seul cas documenté de transmission sexuelle.

- Le CHIKUNGUNYA:
(en abrégé, le chik) , est une maladie infectieuse tropicale, due à un arbovirus (noté CHIKV, pour chikungunya virus), un alphavirus de la famille des Togaviridae, transmise par des moustiques du genre Aedes. Le nom est d'origine makondée[1] et signifie : « qui se recourbe, qui se recroqueville », à l'image des feuilles tombées des arbres qui se recourbent en séchant ; la traduction de chikungunya en français signifie « maladie qui brise les os » ou « maladie de l'homme courbé » car elle occasionne de très fortes douleurs articulaires associées à une raideur, ce qui donne aux patients infectés une attitude courbée très caractéristique.

La transmission du virus d'un humain malade à un moustique se fait par le sang aspiré lors de la piqûre. La contamination d'un homme sain est réalisée par la salive de moustiques qui ont été infectés quelques jours ou quelques semaines auparavant. Seules les moustiques femelles piquent. Plusieurs espèces de moustiques sont susceptibles de transmettre le chikungunya, mais seules Aedes aegypti et Aedes albopictus ont été à ce jour identifiées comme vecteurs épidémiques, à cause de leur adaptation aux zones d'habitat humain. Ces mêmes espèces sont également impliquées dans la transmission d'autres arbovirus  : dengue, fièvre dengue hémorragique (DHF), fièvre jaune, etc.
Le chikungunya est une arbovirose classée algo-éruptive avec un syndrome dengue-like, classiquement décrite comme bénigne, d’évolution aiguë ou sub-aiguë.

Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne (mais qui pourrait être comprise entre 1 et 12 jours, selon la littérature.), apparaît brutalement une fièvre élevée accompagnée d’arthralgies qui peuvent être intenses touchant principalement les extrémités des membres (poignets, chevilles, phalanges), mais également le rachis et qui peuvent confiner le patient en position couchée paralytique pendant plusieurs heures. L'atteinte articulaire est, en général, bilatérale, atteignant plusieurs cibles : doigts, poignets, coudes, orteils, genoux… Les douleurs sont fréquemment décrites comme excruciantes et « poussant au suicide ». Surviennent également des myalgies (douleurs musculaires), des céphalées et une éruption maculo-papuleuse dans plus de la moitié des cas. Des hémorragies bénignes à type de gingivorragies sont observées, surtout chez les enfants. Enfin, il existe des infections asymptomatiques et l’immunité acquise paraît précoce et durable.

L’évolution clinique est variable. Elle peut être rapidement favorable, le malade répondant bien au traitement symptomatique, mais la maladie peut aussi évoluer vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes, incapacitantes, erratiques, symétriques ou non, causes de dépression. Une phase matinale de dérouillage parfois longue (une demi-heure à une heure) est parfois nécessaire avant le démarrage des activités. D’autres signes sont décrits à La Réunion : agueusie, sensation de vives brûlures de la plante des pieds, gênant la marche…

Pendant la convalescence qui peut durer plusieurs semaines, le malade est en proie à une asthénie importante et souvent à des arthropathies (atteinte des articulations) douloureuses et invalidantes. Si la maladie est réputée bénigne et très souvent inapparente, ont été notées à La Réunion des formes plus graves non décrites dans la littérature médicale.

Les enfants ne présentent que rarement ces douleurs articulaires. Chez eux le chikungunya se traduit comme une simple grippe.

L'éruption est présente essentiellement sur le torse, les jambes et la face, de type maculo-papulaire (ressemblant à celle de la rougeole) mais d'autres formes sont possibles.

Des syndromes digestifs sont présents dans près de la moitié des cas : douleurs abdominales, diarrhée…

Environ 10 % des cas sont asymptomatiques (ne présentant aucun signe et découverts uniquement sur des arguments biologiques).

La DENGUE:
La dengue (prononcé /dɛ̃g/, « dingue »), anciennement appelée « grippe tropicale », « fièvre rouge » ou « petit palu », est une infection virale, endémique dans les pays tropicaux. La dengue est une arbovirose, transmise à l'être humain par l'intermédiaire de la piqûre d'un moustique diurne du genre Aedes, lui-même infecté par un virus de la dengue de la famille des flaviviridae.

Cette infection virale entraîne classiquement fièvre, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, fatigue, nausées, vomissements et éruptions cutanées. Biologiquement, on retrouve habituellement une baisse des plaquettes. La guérison survient généralement en une semaine.

Il existe des formes hémorragiques ou avec syndrome de choc, rares et sévères, pouvant entraîner la mort.

Il n'existe pas encore de vaccin ni de traitement spécifique antiviral, mais plusieurs vaccins sont en développement, dont certains sont proches de la commercialisation (études cliniques de phase III en cours).

La prise en charge repose sur un traitement symptomatique à base de médicaments contre la fièvre et la douleur. Cependant, la dengue pouvant en de rares cas évoluer vers une forme hémorragique, la prise d'antiagrégants plaquettaires comme l'aspirine est à proscrire. La prévention collective repose sur la lutte contre les moustiques vecteurs (extermination, chasse aux eaux stagnantes…) et sur les mesures de protection préventives individuelles contre les piqûres de moustiques (moustiquaire, répulsif…).

La forme dite « dengue classique » (DF pour dengue fever, OMS 1997) est la forme la plus habituelle de l'infection symptomatique par un virus de la dengue. Elle est habituellement bénigne mais peut évoluer vers des formes sévères.

L'infestation débute avec la piqûre du moustique infecté par un des virus de la dengue. L'incubation, période lors de laquelle le virus se réplique dans le sang sans pour autant donner de symptôme, dure généralement de 5 à 6 jours, avec des extrêmes allant de 3 à 15 jours.

Les premiers symptômes se rapprochent d'un syndrome pseudo-grippal sévère et brutal, avec une fièvre élevée à plus de 39 °C, pouvant durer de 2 à 7 jours (une fièvre plus durable remet le diagnostic en cause), associée à des céphalées (maux de tête) souvent importantes et invalidantes, frontales et rétro-orbitaires, des myalgies (douleurs des muscles, des arthralgies (douleurs des articulations), et une asthénie (fatigue) majeure. Parfois seulement, en fin de fièvre, il y a apparition d'une éruption maculo-papulaire (plane et/ou en relief), localisée initialement au niveau du tronc puis s'étendant au visage et aux extrémités, responsable ou pas de prurit (démangeaison). Des manifestations digestives telles que vomissements et douleurs abdominales modérées sont fréquentes. Des manifestations hémorragiques sont possibles telles que pétéchies, purpura thrombocytopénique, gingivorragies, épistaxis, hémorragie génitale, hématurie, hémorragies digestives. Ces manifestations hémorragiques ne signifient pas que le patient est atteint d'une forme de « dengue hémorragique » stricto sensu (qui, selon l'OMS 1997 est définie par : fièvre, manifestations hémorragiques, thrombopénie et fuite plasmatique.)

L’hémogramme retrouve fréquemment une leuco-thrombopénie, une légère augmentation de la CRP, une cytolyse hépatique et musculaire modérée. Il faut rechercher une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration, signe d'une fuite plasmatique, facteur de gravité principal.

Parfois, après quelques jours d'évolution, les nausées et vomissements parfois intenses empêchent toute alimentation, entraînant une déshydratation avec un « syndrome d'épuisement » répondant bien à une réhydratation intra-veineuse.

Dans la majorité des cas, la dengue est peu sévère et évolue spontanément vers la guérison : les symptômes disparaissent après la défervescence de la fièvre et le malade récupère sans séquelle. Dans certains cas, le plus souvent chez les enfants de moins de 15 ans, la dengue peut évoluer vers une forme sévère à partir du 3e-4e jour : la température s'effondre, l'état du patient s'aggrave brutalement, une fuite de plasma hors des vaisseaux capillaires et des troubles diffus de la coagulation entrainent un tableau grave avec ecchymose en nappe, saignements digestifs abondants, choc et collapsus cardiovasculaire; le malade peut rapidement tomber dans un état critique et mourir dans les 12 à 24 heures, ou au contraire récupérer rapidement, moyennant un traitement médical adapté. Faute d'un traitement adapté, la « dengue hémorragique » peut entrainer la mort dans plus de 20 % des cas, chiffre pouvant être abaissé à moins de 1 % avec une prise en charge adaptée.